รวมทุกเรื่องที่ต้องรู้ Co-payment ของประกันสุขภาพ 2025 ฉบับเข้าใจง่าย

สารบัญ

1. ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับ Co-payment
2. กรณีที่ต้องร่วมจ่าย
3. วิธีการคำนวณและตัวอย่าง
4. โรคและการรักษาที่ได้รับการยกเว้น
5. คำถามที่พบบ่อย

ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับ Co-payment

Co-payment คืออะไร?

ระบบ Co-payment คือระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ทำประกันและบริษัทประกัน โดยเริ่มใช้ตั้งแต่มีนาคม 2568 เพื่อแก้ปัญหาค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

สาเหตุที่ต้องมีระบบนี้เพราะในช่วงที่ผ่านมา ค่าเบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น 3-5% ต่อปี ทำให้ประชาชนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ยากขึ้น และผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบเพราะรับภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นไม่ไหว

เป้าหมายของระบบ Co-payment คือการรักษาสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการทางการแพทย์และความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพในระยะยาว โดยไม่กระทบกับการรักษาโรคร้ายแรงที่จำเป็น

กรณีที่ต้องร่วมจ่าย – เมื่อไหร่ต้องจ่าย? จ่ายเท่าไหร่?

1. กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

• เงื่อนไข: เคลมผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวม 200% ขึ้นไป
• สัดส่วนร่วมจ่าย: 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• ตัวอย่าง: คุณป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่และต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้งในปีเดียวกัน โดยแต่ละครั้งมีค่ารักษาประมาณ 15,000 บาท ในขณะที่ค่าเบี้ยประกันของคุณคือ 20,000 บาทต่อปี

2. กรณีโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรง)

• เงื่อนไข: เคลมผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวม 400% ขึ้นไป
• สัดส่วนร่วมจ่าย: 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
• ตัวอย่าง: คุณมีอาการปวดท้องรุนแรงและต้องนอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง โดยมีค่ารักษารวม 85,000 บาท ในขณะที่ค่าเบี้ยประกันคือ 20,000 บาทต่อปี

3. กรณีพิเศษ

• หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี จะร่วมจ่ายสูงสุด 50%
• การพิจารณาจะทำเป็นรายปี

อัตราการเคลม = (ค่ารักษาที่เคลมทั้งหมด / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) × 100

ตัวอย่างการคำนวณ

Co-payment และ Deductible: ความแตกต่างที่ควรรู้ก่อนเลือกทำประกัน

ในแวดวงประกันสุขภาพและประกันภัยต่างๆ เรามักจะได้ยินคำว่า Co-payment (โคเพย์เมนต์) และ Deductible (ดีดักทิเบิล) อยู่บ่อยครั้ง ซึ่งทั้งสองคำนี้หมายถึง “การมีส่วนร่วมจ่าย” ของผู้เอาประกัน แต่มีความแตกต่างกันในรายละเอียดและวิธีการทำงานอย่างชัดเจน

Deductible: ค่าความรับผิดส่วนแรกที่ต้องจ่ายก่อน

Deductible หรือ “ค่าความรับผิดส่วนแรก” คือ จำนวนเงินที่คุณต้องรับผิดชอบจ่ายไปก่อนเป็นก้อนแรก เมื่อมีค่ารักษาพยาบาลหรือค่าสินไหมทดแทนเกิดขึ้น บริษัทประกันจะยังไม่เข้ามาจ่ายค่าชดเชยใดๆ จนกว่าคุณจะจ่ายในส่วนของ Deductible ครบตามจำนวนที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

ลักษณะสำคัญของ Deductible:

• จ่ายก่อน: เป็นเงินก้อนแรกที่คุณต้องจ่ายเมื่อเกิดเหตุการณ์ที่ต้องเคลม

• กำหนดเป็นจำนวนเงินที่แน่นอน: เช่น 30,000 บาท หรือ 50,000 บาทต่อปีกรมธรรม์

• จ่ายครั้งเดียว (ต่อปีหรือต่อครั้ง): เมื่อจ่ายครบตามวงเงินที่กำหนดแล้ว ในครั้งต่อไป (ภายในปีกรมธรรม์เดียวกัน) หากมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นอีก บริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามวงเงินคุ้มครอง

• เบี้ยประกันถูกลง: แผนประกันที่มี Deductible สูง มักจะมีค่าเบี้ยประกันที่ถูกกว่า

ตัวอย่าง: นาย ก. ทำประกันสุขภาพแบบมี Deductible 30,000 บาทต่อปี ต่อมานาย ก. เข้ารับการรักษาพยาบาลด้วยค่าใช้จ่ายทั้งหมด 80,000 บาท

• นาย ก. จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองก่อนเป็นจำนวน 30,000 บาท (Deductible)

• บริษัทประกันจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลืออีก 50,000 บาท

หากในปีเดียวกัน นาย ก. ป่วยอีกครั้งและมีค่ารักษาพยาบาล 40,000 บาท บริษัทประกันจะจ่ายให้ทั้งหมด 40,000 บาท เนื่องจากนาย ก. ได้จ่ายค่า Deductible ของปีนั้นครบแล้ว

Co-payment: การร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ทุกครั้งที่เคลม

Co-payment หรือ “การร่วมจ่าย” คือ หากเข้าเงื่อนไขตามที่กล่าวมาด้านบน คุณและบริษัทประกันร่วมกันรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในแต่ละครั้งที่มีการเคลม โดยจะคิดเป็นสัดส่วนเปอร์เซ็นต์ที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์

ลักษณะสำคัญของ Co-payment:

• จ่ายทุกครั้งที่เคลม: คุณจะต้องมีส่วนร่วมจ่ายทุกครั้งที่มีการใช้บริการทางการแพทย์

• กำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์: เช่น 20% หรือ 30% ของค่าใช้จ่ายในแต่ละครั้ง

• ไม่มีเพดานการจ่าย: ไม่ว่าค่ารักษาจะมากหรือน้อย คุณจะต้องจ่ายตามสัดส่วนที่กำหนดไว้เสมอ

สรุป

Co-payment เป็นระบบที่ช่วยรักษาความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพ โดยไม่กระทบต่อการรักษาโรคร้ายแรง ผู้ทำประกันควรศึกษาเงื่อนไขให้เข้าใจและวางแผนการใช้ประกันอย่างเหมาะสม